2026년 5월 5세대가 나왔다. 가입 시기에 따라 이름은 같아도 보장과 보험료 구조가 전혀 다릅니다.
실손의료보험은 판매 시기에 따라 구조가 크게 바뀌어 왔다. 흔히 1세대부터 4세대로 부르는데, 이름은 같아도 자기부담금·갱신주기·비급여 처리 방식이 다르다.
그래서 “실손 있으니 괜찮다”는 판단은 세대를 확인한 다음에야 성립한다. 내 실손이 몇 세대인지는 가입 시기와 증권으로 확인할 수 있다.
| 세대 | 대략 시기 | 특징 |
|---|---|---|
| 1세대 | 2009년 이전 | 자기부담금이 거의 없거나 아주 낮다. 보장이 넓은 대신 보험료 인상률이 크다 |
| 2세대 | 2009~2017 | 자기부담금(10~20%) 도입. 표준화가 이루어졌다 |
| 3세대 | 2017~2021 | 기본형 + 비급여 특약 분리(도수치료·주사·MRI) |
| 4세대 | 2021 이후 | 비급여 이용량에 따라 보험료 할증·할인 |
| 5세대 | 2026년 5월~ | 비급여를 중증·비중증으로 분리. 비중증 자기부담률 50%, 일부 항목 보장 제외 |
흐름은 일관된다. 비급여를 많이 쓰는 사람이 더 내는 방향으로 바뀌어 왔다.
2026년 5월 6일부터 판매가 시작됐다. 배경은 비급여 과잉 이용이다. 낮은 자기부담 구조가 보험금 누수로 이어졌다는 판단에서 나왔다.
가장 큰 변화다. 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 갈랐다.
방향이 분명하다. 가벼운 치료는 본인이 더 내고, 큰 병에는 상한을 둔다. 보험 본래의 목적에 가깝게 되돌린 셈이다.
4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 50% 이상 저렴하다. 보장을 줄인 만큼 보험료가 내려간 구조다.
보험료만 보면 5세대가 가장 싸다. 그러나 도수치료를 정기적으로 받는 사람이라면 비중증에서 그 항목이 빠지는 것을 감수해야 한다. 1·2세대를 유지 중이고 병원을 자주 쓴다면 지금 보장이 더 나을 수 있다.
반대로 병원을 거의 안 가는 사람에게는 5세대가 유리하다. 쓰지 않는 보장에 매달 더 낼 이유가 없다.
자기부담금은 병원비 중 내가 먼저 부담하는 몫이다. 1세대는 이것이 거의 없어 병원비 대부분이 보전됐지만, 그만큼 보험료 인상 압력이 커졌다.
세대가 내려올수록 자기부담 비율이 오르고 급여와 비급여의 비율도 갈라진다. 같은 100만원 병원비라도 세대에 따라 손에 남는 금액이 다르다.
보험료만 보면 최신 세대가 싸 보인다. 다만 1~4세대에서 5세대로 전환한 경우에는 되돌릴 길이 있다. 금융위원회는 전환청약 후 6개월 이내에 철회하고 그 기간에 보험금을 받지 않았다면 전환 전 계약으로 복귀할 수 있다고 밝혔다. 3개월 이내라면 보험금 지급사유가 발생했더라도 복귀할 수 있다. 이때 전환 전후의 보험료 차액은 정산한다.
다만 되돌린 뒤 다시 전환하거나 보장종목을 넓히는 경우에는 심사를 거친다. 되돌릴 수 있다는 것이 가볍게 옮겨도 된다는 뜻은 아니다. 아래를 함께 봐야 한다.
병원을 거의 안 가는 사람에게는 최신 세대가 유리하고, 지속적인 치료가 필요한 사람에게는 기존 세대가 나을 수 있다. 일률적인 정답이 없다.
급여 항목에는 소득 구간별 본인부담상한제가 있어 연간 부담에 상한이 있다. 반면 비급여는 상한이 없고 병원마다 가격도 다르다.
3세대부터 비급여를 특약으로 분리하고 4세대에서 이용량에 따라 보험료를 조정하게 된 것도 여기서 비롯됐다. 결국 내가 비급여를 얼마나 쓰는 사람인가가 세대 선택의 기준이 된다.
입원·수술 시 실제 부담액은 입원하면 얼마에서 내 보장과 나란히 놓고 볼 수 있다. 보장 구조 전반은 보험 정리에 정리했다. 이 글은 특정 보험사나 상품을 추천하지 않으며 가입·해지를 권유하지 않는다. 실제 보장 내용은 개별 약관이 정한다.